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映画「Ｌｉｔｔｌｅ Ｂｉｒｄｓ」自主上映会　申込書 メールはこちらから！ 具体的な、上映会・日程などがまだ未定の方は、 *のみご記入ください。 主催団体 代表者御名前 御担当者名* 電話番号* FAX番号 住所* 〒 7桁の数字でお願いします 御担当者メールアドレス ■上映会情報 上映会の名称 上映希望日 年 月 日 上映時間･回数 時　開映　　　　　　　　　 回　上映 会場名 客席数 席 予想観客数 人 入場料金 円 会場住所 〒 7桁の数字でお願いします 会場電話番号 会場FAX番号 上映素材送付先 主催団体住所 会場住所 その他 　送付先をご記入ください　お名前　 〒 7桁の数字でお願いします 電話番号 荷受担当者名 ※近隣地域での劇場公開や自主上映が決まっている場合、上映日を調整する場合があります。 上映素材 35ｍｍ DVD-R DVCAM　　　　※御希望の素材に○を付けてください。 配送指定日 年 月 日 返送予定日 年 月 日 ※上記の素材では上映が困難な場合は御相談下さい。 監督の講演 費用：交通費＋必要な場合の宿泊費＋52,500円（税込） 希望する 希望しない 講演料の１０パーセント（一割）は、イラクを支援するNGOに寄付させていただきます ■宣伝材料　販売物 下白チラシ （B5版　5円/1枚） 枚 ポスター （B１版　500円/1枚） 枚 ポスター （B2版　300円/1枚） 枚 プレスシート （100円/1枚） 部 パンフレット （560円/1部）*委託可 部 35ｍｍ予告篇 （無料・要返却） 巻 書籍「リトルバーズ」 （1500円/1冊）*委託可 冊 DVD (4780円/1枚)*委託可 枚 宣伝材料・販売物送付先 主催団体住所 会場住所 その他 　送付先をご記入ください　お名前　 〒 7桁の数字でお願いします ■公式ホームページ掲載希望事項 ホームページへの掲載を 希望する 希望しない 「希望する」場合の掲載事項にチェックを入れてください。 日時 会場名 会場住所 そのほか、記載して欲しい項目をご記入ください。 会場ホームページ　 問い合わせ先TEL番号　 E-MAIL その他　 ※ホームページにおける情報公開により、なんらかの問題が生じた場合、責任は一切負いかねます。公開事項は、十分にご検討の上、ご記入くださいますようお願い申し上げます。 ご質問・ご要望

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